O câncer colorretal abrange
tumores que acometem um segmento do intestino grosso (o cólon) e o reto. É
tratável e, na maioria dos casos, curável, quando detectado precocemente, e
quando ainda não atingiu outros órgãos. Grande parte desses tumores se inicia a
partir de pólipos, lesões benignas que podem crescer na parede interna do
intestino grosso. Uma maneira de prevenir o aparecimento dos tumores é a
detecção e a remoção dos pólipos antes de eles se tornarem malignos.
Instituto Nacional de Câncer (Brasil). ABC do câncer:
abordagens básicas para o controle do câncer / Instituto Nacional de Câncer. –
Rio de Janeiro: Inca, 2011.128 p.: il.
Câncer do Ânus
Acometem pacientes do sexo
feminino em torno da sexta década. Em contraste, os tumores perianais são mais
comuns nos homens e ocorrem até cinco centímetros da margem anal.
Prevenção:
A realização da colonoscopia a
partir dos 50 anos permite a detecção precoce dos adenomas, que são lesões
pré-malignas, inclusive permitindo a sua remoção durante o exame. Também se
sabe que a atividade física regular, a manutenção do peso em níveis normais, e
uma dieta rica em frutas, verduras, fibras e cereais, e pobre em carnes
vermelhas, diminui o risco de desenvolvermos a doença. O tabagismo e o uso
abusivo do álcool aumenta o risco do câncer de cólon.
Influência da dieta:
O consumo de grandes proporções
de gordura animal predispõe ao câncer colorretal devido à degradação dos sais
biliares, pela flora bacteriana, em compostos carcinogênicos potencialmente
tóxicos. Durante muitos anos foi atribuído um fator protetor às fibras.
Atualmente, acredita-se que o
efeito protetor deve-se às vitaminas antioxidantes que diminuem as quantidades
de substratos carcinógenos contidos nas fezes. Outras substâncias da dieta como
o cálcio e o selênio também têm efeito protetor. O cálcio contido nos alimentos
liga-se aos ácidos graxos ionizados e aos ácidos biliares no trato
gastrointestinal, convertendo-os em compostos de cálcio insolúveis. O selênio,
um oligomineral, parece ter um papel protetor devido a sua ação antioxidante,
com uma ação semelhante à das vitaminas.
Etiopatogenia
Algumas considerações sobre a
anatomia do reto e canal anal são importantes para uma melhor compreensão da
etiopatogenia da doença. O reto distal, proximal ao anel anorretal, é
constituído de epitélio mucoso colunar. Um pouco mais abaixo, ao nível da linha
pectínea encontramos um epitélio de transição que contem elementos do epitélio
colunar e cuboidal. Finalmente,distalmente à linha pectínea até a margem anal
encontramos um epitélio escamoso estratificado.
Os tumores malignos do ânus
representam de 1 a 2 % de todos os tumores do cólon e 2-4% dos tumores
anorretais. A maioria, cerca de 85%, origina-se no canal anal, sendo do tipo
carcinoma epidermóide. A margem anal é recoberta por um epitélio escamoso
estratificado queratinizado, coberto por pêlos e folículos pilosos.
Quanto à histologia dos tumores,
existem vários subtipos, cujas origens relacionam-se diretamente ao seu local
de origem. O carcinoma epidermóide ou espinocelular é o tipo mais comum
originando-se do epitélio escamoso estratificado do canal anal superior. O
epitélio colunar e cuboidal próximo à linha pectínea e que contém as colunas de
Morgagni dão origem aos tumores transicionais e cloacogênicos. As glândulas
anais que se abrem em criptas localizadas ao nível da linha denteada podem
também dar origem aos raros tumores mucoepidermóides e finalmente, quando o
tumor se assemelha ao carcinoma basocelular da pele é conhecido como carcinoma
basalóide. Outros tumores mais raros como o melanoma (0,25–1% dos tumores
anorretais), o sarcoma e o adenocarcinoma também podem acometer esta região.
Quadro clínico
A maioria dos pacientes
apresenta sangramento anal vivo associado à dor nesta região, precedendo o
aparecimento de outros sintomas.
O exame físico é fundamental para o diagnóstico,
permitindo uma avaliação da extensão da doença e coleta de material para
análise histológica. O estadiamento é importante, pois influi diretamente na
tomada de decisões terapêuticas, podendo também ajudar a predizer o prognóstico
do paciente.
O prognóstico dos tumores da
margem anal é geralmente favorável, sendo rara a ocorrência de metástases à
distância. Por outro lado, os tumores do canal anal apresentam um comportamento
local mais agressivo, uma vez que podem invadir a mucosa retal, tecido
subcutâneo periana, gordura perirretal, musculatura e órgãos vizinhos, podendo
também enviar metástases para os linfonodos das cadeias mesentéricas. Os locais
mais comuns de metástases à distância são fígado, pulmão e cavidade abdominal.
Fatores de risco:
Além da idade acima de 50 anos,
são também considerados fatores de risco os portadores de doença inflamatória
intestinal e os pólipos intestinais.
Tratamento
Os pequenos tumores da margem
anal, quando superficiais, podem
ser tratados com excisão local ampla, com margens
cirúrgicas adequadas, proporcionando índices de sobrevida livre de doença em
mais de
80% dos casos. Para lesões maiores do que 5 cm
associa-se uma complementação de radioterapia para atingir as cadeias
inguinais. Já os tumores que se apresentam como grandes massas acometendo
planos profundos devem ser manejadas como tumores do canal anal.
O tratamento inicial de escolha
é atualmente a associação de quimioterapia e radioterapia. O tratamento
cirúrgico através da amputação abdominoperineal do reto estaria indicado nas seguintes
situações:
• resposta incompleta à quimio-radioterapia
• lesões recorrentes
• lesões residuais
Estadiamento
O estadiamento pode ser
realizado através de ultrassonografia transretal, tomografia ou ressonância
magnética de abdome e pelve. A tomografia e ressonância magnética podem
fornecer informações importantes quanto ao acometimento linfonodal e de outros
órgãos como vias urinárias, bexiga, fígado, próstata.
Referências:
NIGRO ND,SYDEl HG,
CONSIDINE B et al. Combined preoperative radiation and chemotherapyfor squamous
cellcarcinomaof the anal canal. Cancer, 1983;51:1286.
HABR-GAMA
A, DA SILVA E SOUSA JUNIOR AH, NADALIN W, GANSL R, DA SILVA JH, PINOTTI HW. Epidermoid carcinoma of the anal canal. Results of treatment by combined
chemotherapy and radiation therapy.Dis Colon Rectum 1989 Sep;32(9):773-7.
MYERSON
RJ, KONG F, Birnbaum EH, FLESHMAN JW, KODNER IJ, PICUS J, RATKIN GA, READ TE,
WALZ BJ. Radiation therapy for epidermoid carcinoma of the anal
canal, clinical and treatment factors associated with outcome.Radiother Oncol
2001 Oct;61(1):15-22.
